[서식 1]

부천시 공공디자인 진흥 위원회 위원 신청서

접수번호	-	위원회	부천시 공공디자인 진흥 위원회		응모분야				사진 소명함판 (3㎝X4㎝)
성 명			생년월일				(남, 여)
전화번호			휴대전화
자 택	(우편번호 )
직 장	직 장 명					직위(직급)
	전화번호					e-mail
	주 소		(우편번호 )
학 력	취득년월일			학 교 명		학위구분		졸업/수료		전공분야
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경 력 사 항	근무기간			근 무 처		직 위		주요업무
자격증 현 황	취득일			자격증명		인가ㆍ관리기관				비고
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각 종 위원회 ‧ 단 체 활 동	위원회‧단체명	기 간	활동내용	비고 (직책 등)
주요실적	▪ 연구, 저서, 논술, 참여 사업, 수상 경력 등 (최근 5년 이내 실적) -
참여의지	▪ 참여의지 -
첨부서류 : 1. 청렴서약 및 성실이행 동의서 1부 2. 개인정보 이용 동의서 1부 3. 기타 증빙서류 (재직증명서, 경력증명서, 최종학위증명서, 자격증명서 등)
본인은 상기와 같이 부천시 공공디자인 진흥위원회 위원 지원신청서를 제출하며, 위 기재 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2024년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 부천시장 귀하

※ 공공디자인 진흥 위원회 등 타 위원회 위원 활동 실적 기재

(현재 부천시 내 타 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재)

작성 요령

1. 신청서, 청렴서약 및 성실이행 동의서, 개인정보 수집‧이용 동의서 하단에 서명 또는      날인하여야 합니다.

2. e-mail 제출 시에는 작성 후 스캐너 등을 활용하여 첨부 파일로 제출하여야 합니다.

(신청서, 재직증명서, 경력증명서, 최종학위증명서, 자격증명서 등)

3. 신청서는 다음의 작성요령에 따라 작성합니다.

가. “접수번호란”은 기재하지 않음

나. “응모분야”는 해당 모집분야 1개만 선택하여 기재

분야	경관	유니버설디자인	시각	색채

다. “주소”는 현재 근무하는 직장 및 거주하는 곳의 우편번호와 주소 기재

라. “연락처”는 직장, 자택, 핸드폰, 이메일 기재

마. “학력”은 대학졸업부터 작성하고 전공(세부전공 포함), 학위구분(학사, 석사, 박사)        및 졸업구분(졸업, 수료)을 정확하게 기재

바. “자격증”은 당해분야 취득자격 및 취득일을 정확히 기재(사본 첨부 제출)

사. “경력사항”은 당해분야 주요경력을 기재

아.  주요실적(연구, 저서, 논문, 참여 사업, 수상 경력 등)은 해당되는 지원자만 작성

[서식 2]

청렴서약 및 성실이행 동의서

본인은 부천시 공공디자인 진흥 위원회 위원 공개모집에 참여함에 있어 부패 없는 공정한 행정을 구현하고 시민의 높아진 기대에 부응하여“청렴도시 부천”을 실현하는데 적극 동참할 것을 확약하며 향후 위원으로 활동함에 있어 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

<청렴서약 사항>

1. 객관적이고 공정한 심의에 최선을 다하겠습니다.

2. 심의안건과 관련된 자에게 부당한 요구를 하거나 청탁을 받지 않겠습니다.

3. 공공디자인 진흥 위원회 회의 내용 및 기타 직무상 취득한 사항에 대하여 위원으로 재임 중은 물론 해촉 이후에도 누설하지 않겠습니다.

4. 위원 본인과 직 ․ 간접적인 관계에 있는 심의안건에 대해서는 공정한 심의를 위하여 사전에 신고하고 회피하도록 하겠습니다.

5. 심의와 관련하여 이해 당사자로부터 어떠한 경우에도 금품, 향응 등을 제공받지 않을 것이며, 공정한 심의를 저해하는 행위가 발생하면 즉시 신고하겠습니다.

<성실이행 사항>

1. 위원회 심의 및 자문에 적극 참석 및 참여하겠습니다.

2. 안건에 대한 충분한 검토를 통해 전문가로서 의견을 성실히 제시하겠으며,

원활한 회의가 진행될 수 있도록 하겠습니다.

3. 장기간 해외출장이나 개인적 사유로 직무수행이 불가할 경우 신고하겠습니다.

4. 위원회 참여율(회의 수락율, 참석율)이 저조할 경우 동의 없이 해촉될 수 있음에 동의합니다.

위 사항에 대하여 정당한 사유 없이 어길 경우 어떠한 처벌이나 불이익 조치도 감수할 것을 확약하며 이에 서명합니다.

2024.     .     .

서약자   성 명 :                   (서명 또는 날인)

부 천 시 장  귀하

[서식 3]

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	- 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속, 주소, 전화번호, 이메일, 사진 - 학력, 경력, 자격사항, 기타 위촉을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 위촉절차의 집행 및 관리, 경력․자격 등 확인(조회, 검증), 위촉 여부의 결정, 민원처리에 사용 됩니다. ① 본인 확인: 성명, 생년월일, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소 ③ 지원자 평가에 이용: 학력, 경력, 자격사항 등 ④ 단, 지원자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보는 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기합니다. 단, 다음 정보에 대해서는 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 이력정보 - 보존기간 : 2년(해촉 시 까지) - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리 나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 2년 - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영 업무 수행에 필요
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집

및 활용에 동의함.

2024년     월      일             성명 :                 (서명 또는 날인)

부천시장 귀하